千虹醫(yī)藥網(wǎng)10月13日訊　組建醫(yī)聯(lián)體被認(rèn)為是扭轉(zhuǎn)我國大醫(yī)院人滿為患、基層門可羅雀的重要手段。10月底以前，所有三級(jí)醫(yī)院都必須加入醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。

 

　　世界上沒有兩片相同的葉子，各地根據(jù)自身特點(diǎn)，均在建設(shè)形式各異的醫(yī)聯(lián)體。盡管背負(fù)著“跑馬圈地”的質(zhì)疑，但旨在讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，匯集更多百姓，各地醫(yī)聯(lián)體仍然在高速向前推進(jìn)。大限將至，當(dāng)把四種典型醫(yī)聯(lián)體模式放在一起時(shí)，或許可以從中更加準(zhǔn)確地看清這場(chǎng)震動(dòng)各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)改“暴風(fēng)”。

 

　　四大模式同臺(tái)競(jìng)技

 

　　模式一：城市醫(yī)療集團(tuán)

 

　　以深圳羅湖醫(yī)療集團(tuán)、江蘇鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)為代表的城市醫(yī)療集團(tuán)模式在四種模式中頗為典型。2017年9月1日，全國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)現(xiàn)場(chǎng)推進(jìn)會(huì)議在深圳召開。羅湖模式瞬間吸引了全國關(guān)注。

 

　　羅湖將本區(qū)5家醫(yī)院和23家社康中心，組建為統(tǒng)一法人的羅湖醫(yī)院集團(tuán)，按照“人員編制一體化、運(yùn)行管理一體化、醫(yī)療服務(wù)一體化”的原則，成立了醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)等六個(gè)資源共享中心和人力資源等六個(gè)管理中心。

 

　　羅湖模式的一大創(chuàng)新點(diǎn)是，以醫(yī)院集團(tuán)打包整體支付為紐帶，建立“總額管理、結(jié)余留用、合理超值負(fù)擔(dān)”的激勵(lì)機(jī)制。另一亮點(diǎn)是將居民健康狀況等作為量化指標(biāo)，將考核結(jié)果與財(cái)政補(bǔ)助、集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)班子年薪掛鉤；實(shí)施基層全科醫(yī)生享受公立醫(yī)院在編人員同等待遇舉措，將基層工作經(jīng)歷作為集團(tuán)醫(yī)務(wù)人員回城、職務(wù)晉升的條件等。

 

　　事實(shí)上，早在2017年4月，國務(wù)院召開政策例行吹風(fēng)會(huì)，明確表示鼓勵(lì)發(fā)展緊密型醫(yī)聯(lián)體。而羅湖模式的成功之處便在于，真正做到了管理、服務(wù)、利益、責(zé)任一體化。

 

　　模式二：縣域醫(yī)療共同體

 

　　以福建省尤溪縣和安徽省天長(zhǎng)市為代表組建的是縣域醫(yī)療共同體。2015年，安徽省衛(wèi)計(jì)委選擇在天長(zhǎng)市開展縣域醫(yī)療服務(wù)共同體改革試點(diǎn)。由村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、天長(zhǎng)市人民醫(yī)院組成三級(jí)醫(yī)療體，以居民健康為中心，建立服務(wù)共同體；以醫(yī)保基金預(yù)付制為紐帶，建立利益共同體；成立理事會(huì)，制定醫(yī)共體章程，明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，建立責(zé)任共同體；以人、財(cái)、物、信息統(tǒng)一管理為基礎(chǔ)，建立管理共同體。

 

　　天長(zhǎng)市人民醫(yī)院副院長(zhǎng)楊林曾介紹稱，天長(zhǎng)市人民醫(yī)院醫(yī)共體辦公室成立了共聯(lián)部、藥品耗材管理部、醫(yī)保基金管理部、財(cái)務(wù)管理部、人事管理部、信息管理部六個(gè)部門，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人、財(cái)、物等進(jìn)行統(tǒng)一管理。與此同時(shí)，為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)部資源共享，成立了影像、檢驗(yàn)、心電、病理、遠(yuǎn)程協(xié)助、消毒供應(yīng)六個(gè)中心。

 

　　在楊林看來，天長(zhǎng)市開展醫(yī)共體的另一個(gè)秘訣是，為避免出現(xiàn)按人頭總額預(yù)付制下的服務(wù)供給不足，天長(zhǎng)市三甲醫(yī)共體形成競(jìng)爭(zhēng)管理，不限制病人就醫(yī)自由，醫(yī)共體之間和醫(yī)共體之外的縣內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的病人，由醫(yī)共體以“購買服務(wù)”方式相互結(jié)算。

 

　　模式三：跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟

 

　　以北京兒童醫(yī)院、天津胸科醫(yī)院等為代表的跨區(qū)域組建?？坡?lián)盟將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源觸角伸向遠(yuǎn)方。2013年，北京兒童醫(yī)院集團(tuán)成立，隨后在全國范圍內(nèi)不斷壯大。北京兒童醫(yī)院與集團(tuán)成員單位的合作模式保持行政隸屬關(guān)系不變、經(jīng)費(fèi)撥款來源不變、單位體制性質(zhì)不變、工作任務(wù)不變、醫(yī)院人員身份不變。

 

　　在“五不變”基本原則下，北京兒童醫(yī)院與集團(tuán)成員單位通過專家、臨床、科研、管理、教學(xué)、預(yù)防“六個(gè)共享”，實(shí)現(xiàn)“病人不動(dòng)，專家移動(dòng)”的目標(biāo)。與此同時(shí)，北京兒童醫(yī)院鼓勵(lì)省級(jí)成員醫(yī)院發(fā)揮輻射帶動(dòng)作用，建立本區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體。

 

 

　　據(jù)北京兒童醫(yī)院院長(zhǎng)倪鑫介紹，北京兒童醫(yī)院集團(tuán)會(huì)根據(jù)當(dāng)?shù)卣畬?duì)兒科的支持力度、成員單位對(duì)當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)兒科的扶持和縱向醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、成員單位在本區(qū)域內(nèi)影響力的提升和分流患者的能力，對(duì)其進(jìn)行考核。考核不合格者，啟動(dòng)淘汰程序。

 

 

　　模式四：遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)

 

　　以中日友好醫(yī)院、浙江舟山模式為代表的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)充分發(fā)揮了互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢(shì)。浙江省舟山市，醫(yī)療資源配置不均衡，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力較弱，2015年7月，舟山群島網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院成立。整合市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)四級(jí)醫(yī)療資源，構(gòu)建全市統(tǒng)一的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)同服務(wù)平臺(tái)、臨床數(shù)據(jù)集成平臺(tái)、區(qū)域影像信息服務(wù)平臺(tái)等，建立起了一個(gè)平臺(tái)統(tǒng)一、多家遠(yuǎn)程服務(wù)中心共享、基層遠(yuǎn)程服務(wù)站點(diǎn)全面覆蓋的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。

 

　　目前，已經(jīng)在遠(yuǎn)程協(xié)作網(wǎng)上設(shè)立了包括舟山醫(yī)院、市婦保院、市中醫(yī)院、市二院等所有三級(jí)醫(yī)院在內(nèi)的5個(gè)市級(jí)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)中心，下聯(lián)52個(gè)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)站點(diǎn)，共計(jì)13個(gè)?？?、100余名副高以上專家和1600余名基層醫(yī)務(wù)人員參與服務(wù)。

 

 

　　按照既定流程，舟山市建立了遠(yuǎn)程醫(yī)療保障機(jī)制，明確了價(jià)格收費(fèi)、利益分成、醫(yī)保政策、經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助等。據(jù)舟山市衛(wèi)計(jì)局介紹，遠(yuǎn)程會(huì)診按照特需服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，遠(yuǎn)程門診按照受邀醫(yī)院專家門診收費(fèi)；遠(yuǎn)程心電、遠(yuǎn)程影像費(fèi)用由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按省定標(biāo)準(zhǔn)收取。基層醫(yī)院機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院之間，拍片、讀片和審片按照70：15：15的比例分配。

 

 

　　與之相對(duì)應(yīng)，該市將遠(yuǎn)程心電、遠(yuǎn)程影像、遠(yuǎn)程門診等納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，按照基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行醫(yī)保政策支付。對(duì)于參加遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目的醫(yī)生，按照主治、副主任、主任醫(yī)師等職稱，分別享受200、250、300元/人*半天的財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助。

 

　　四大共同體齊發(fā)力

 

　　截至2017年6月底，全國已有1764家三級(jí)醫(yī)院開展了多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作，占全國三級(jí)醫(yī)院的80%。在10月9日的國務(wù)院常務(wù)會(huì)議上，總理李克強(qiáng)再次強(qiáng)調(diào)，10月底前，所有三級(jí)醫(yī)院均需參加醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。

 

　　時(shí)間緊，任務(wù)重，四大模式均可提供經(jīng)驗(yàn)供各地借鑒。在國家衛(wèi)計(jì)委體改司副司長(zhǎng)莊寧看來，殊途同歸，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)需要通過打造管理、服務(wù)、利益、責(zé)任共同體，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立緊密合作關(guān)系。

 

　　打造服務(wù)共同體，莊寧希望首先明確各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位與診療范圍，通過建立轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、通道與規(guī)范，使得各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間能夠熟悉什么樣的患者應(yīng)該向上轉(zhuǎn)，什么樣的患者應(yīng)該向下轉(zhuǎn)。

 

　　打造責(zé)任共同體，即需明確政府、醫(yī)院等的責(zé)任，如政府的辦醫(yī)職責(zé)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在預(yù)防、治療、康復(fù)等各方面的職責(zé)等。莊寧建議，考核評(píng)價(jià)機(jī)制也是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)需要明確的責(zé)任，應(yīng)該重點(diǎn)考核雙向轉(zhuǎn)診的比例，以發(fā)揮指揮棒作用。

 

　　莊寧強(qiáng)調(diào)，能夠使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立有效聯(lián)系的手段是，醫(yī)保支付、財(cái)政投入、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、人事薪酬等機(jī)制制度創(chuàng)新?！耙l(fā)揮醫(yī)療服務(wù)價(jià)格杠桿作用，改革財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，購買服務(wù)代替補(bǔ)人頭?！鼻f寧認(rèn)為，完善人事薪酬制度對(duì)于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的積極性至關(guān)重要。

 

　　所謂管理共同體，主要是從管理層面在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部建立起資源有序流動(dòng)的程序。通過人力資源、財(cái)務(wù)、質(zhì)控、信息等相關(guān)管理部門的建立，使醫(yī)聯(lián)體管理作用實(shí)現(xiàn)專人專干。

 

　　在四個(gè)共同體作用下，如何對(duì)醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行考核與評(píng)價(jià)，成為評(píng)價(jià)各地工作開展情況的重要抓手。有業(yè)內(nèi)人士建議，應(yīng)該轉(zhuǎn)換當(dāng)前對(duì)單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核模式，建立與醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的動(dòng)態(tài)化的績(jī)效考核機(jī)制，重點(diǎn)考核醫(yī)聯(lián)體技術(shù)輻射帶動(dòng)情況與醫(yī)療資源下沉情況，避免出現(xiàn)“大魚吃小魚”的情況。

 

　　而判斷醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行整體效果，可以通過就醫(yī)流向、就醫(yī)成本、發(fā)展速度、健康水平等指標(biāo)進(jìn)行考核。

 

 

　　建立分工合作機(jī)制成關(guān)鍵

 

　　建設(shè)醫(yī)聯(lián)體，國務(wù)院在10月9日的常務(wù)會(huì)議上提出了幾項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)。一是鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院等社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)及康復(fù)、護(hù)理等機(jī)構(gòu)參與；二是制定相應(yīng)考核辦法，對(duì)縱向合作的醫(yī)聯(lián)體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)等多種方式，通過設(shè)置不同報(bào)銷比例等措施推進(jìn)分級(jí)診療；三是加強(qiáng)各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄銜接，醫(yī)務(wù)人員在城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體內(nèi)執(zhí)業(yè)不需辦理執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更和執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)備案手續(xù)。

 

　　從目前來看，現(xiàn)有的醫(yī)聯(lián)體主要仍在依靠醫(yī)院的自覺性和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部約定來管理運(yùn)行，醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)內(nèi)部缺乏剛性的要求和約束。

 

　　對(duì)此，王虎峰議，要從組織形式上制定醫(yī)聯(lián)體的章程，按章辦事。同時(shí)，探索成立議事協(xié)組織，由理事會(huì)來協(xié)調(diào)醫(yī)聯(lián)體的共同事務(wù)，同時(shí)建立分工合作機(jī)制，為患者提供連續(xù)性服務(wù)。

 

　　資源共享是建立醫(yī)聯(lián)體體系的基礎(chǔ)之一，整合醫(yī)學(xué)影像中心、檢查檢驗(yàn)中心、消毒供應(yīng)中心等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源整合，可以降低成本，提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部效率。