2018年的鐘聲即將敲響，回顧2017年醫(yī)改歷程，全面取消藥品加成算得上濃墨重彩的一筆。自此，在我國實(shí)行60多年的藥品加成政策退出歷史舞臺(tái)。

 

　　2017年4月份，國家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)最后通牒，要求全國所有公立醫(yī)院在9月底前全部取消藥品加成。隨之，各地紛紛響應(yīng)號(hào)召，以北京等地為代表，公立醫(yī)院藥品全部實(shí)行零差率銷售。

 

　　醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整小步快走，財(cái)政經(jīng)費(fèi)壓力山大，面對(duì)驟減的收入，如何消損，考驗(yàn)著各公立醫(yī)院。后零差率時(shí)代，后續(xù)政策如何跟進(jìn)，同樣需要政策制定者睿智布局。

 

　　藥品加成的前世今生

 

　　藥品加成是我國上世紀(jì)50年代物質(zhì)資源相對(duì)貧瘠時(shí)期的“產(chǎn)物”，回顧歷史，可以肯定的是，藥品加成這項(xiàng)政策在當(dāng)時(shí)發(fā)揮了積極意義，讓缺醫(yī)少藥得到了一定緩解。

 

　　隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，這一政策逐漸演變成以藥補(bǔ)醫(yī)的逐利機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中藥品占比逐步增加，醫(yī)生大處方現(xiàn)象愈發(fā)嚴(yán)重，患者就醫(yī)不堪重負(fù)。

 

　　直到2009年新醫(yī)改啟動(dòng)之前，藥品加成在增加醫(yī)院收入方面做出了不可磨滅的“貢獻(xiàn)”。2006年，國家發(fā)改委在《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)價(jià)格秩序的意見》中明確，縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品，以實(shí)際購進(jìn)價(jià)為基礎(chǔ)，順加不超過15%的加價(jià)率作價(jià)，在加價(jià)率基礎(chǔ)上的加成收入為藥品加成。

 

　　源于這一機(jī)制，醫(yī)院及醫(yī)生開具大處方動(dòng)力十足。中國社科院公共政策中心主任朱恒鵬曾計(jì)算過一筆賬，用以說明這一逐利機(jī)制的成因。例如，一個(gè)藥品的名義批發(fā)價(jià)為10元，藥企可獲得的采購價(jià)一般不超過3元，剩下7元中，6元以返點(diǎn)和回扣的形式給了醫(yī)院、醫(yī)生及相關(guān)既得利益者，1元作為營銷費(fèi)用消化在整個(gè)流通環(huán)節(jié)中。加上15%加成，一個(gè)成本低于3元的藥品，患者最終需要支付的價(jià)格為11.5元。

 

　　這一機(jī)制除了將藥品價(jià)格無形中抬高之外，還增加了醫(yī)生開具昂貴藥物的“積極性”。舉個(gè)似乎不太恰當(dāng)?shù)睦?，未?shí)行藥品加成之前，一個(gè)采購價(jià)為3元的藥品，醫(yī)院賣6元，其利潤(rùn)為3元。實(shí)行15%加成之后，賣同樣的藥品，醫(yī)院的利潤(rùn)可以增加0.45元。但如果藥品采購價(jià)提高到10元，醫(yī)院的合法利潤(rùn)就是1.5元，醫(yī)院和醫(yī)生還可以拿到6元的返點(diǎn)和回扣。

 

　　正是因?yàn)檫@一政策弊端凸顯，國家在新醫(yī)改啟動(dòng)之后，希望能夠破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，讓醫(yī)生的合理收入不再依靠賣藥，而是回歸其應(yīng)有價(jià)值。

 

　　大幕正式拉開。2011年，我國在所有政府舉辦的基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消了藥品加成；2015年，全國所有縣級(jí)公立醫(yī)院全部實(shí)行藥品零差率銷售；2016年，200個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市全部取消藥品加成。

 

　　但現(xiàn)實(shí)并非如此美好。2017年3月，全國醫(yī)改工作電視電話會(huì)議明確，截至當(dāng)時(shí)，我國還有三分之一的地級(jí)及以上城市沒有實(shí)行取消公立醫(yī)院藥品加成的改革。隨即，會(huì)議要求各地于7月底前出臺(tái)實(shí)施方案，9月30日之前務(wù)必全面取消藥品加成。

 

　　這一會(huì)議之后的一個(gè)月，國家衛(wèi)計(jì)委等七部門聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，再次明確9月底全面取消藥品加成的要求。與此同時(shí)，文件還對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增幅、藥占比、衛(wèi)生材料占比等做出明確規(guī)定。

 

 

　　全國“送別”藥品加成

 

　　一聲號(hào)令下，全國各地先后宣布取消藥品加成。隨后，關(guān)于改革效果的捷報(bào)不斷傳來。而與福建三明等早已聞名全國的醫(yī)改明星城市相比，2017年最矚目的當(dāng)屬北京醫(yī)改。

 

　　2017年4月8日，北京開始醫(yī)藥分開綜合改革，3600多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部取消藥品加成，同時(shí)實(shí)行藥品陽光采購。改革首日，效果初顯。據(jù)北京衛(wèi)計(jì)委公布的數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)天，納入監(jiān)測(cè)的221家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，門急診藥占比下降了7.7%，藥品采購節(jié)約費(fèi)用751.3萬元，降幅達(dá)7.8%。

 

　　實(shí)行藥品零差率的同時(shí)，北京各醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消掛號(hào)費(fèi)，實(shí)行醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格……一系列配套舉措的實(shí)施，北京希望借此能夠彌補(bǔ)由此帶來的損失。

 

　　據(jù)北京衛(wèi)計(jì)委12月16日提供的最新數(shù)據(jù)，北京市醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施8個(gè)月來，全市共節(jié)省了62億元醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。截至目前，全市藥品陽光采購金額為397億元，采購價(jià)格明顯下降，平均減少8.5%，費(fèi)用節(jié)約了33.6億元，預(yù)計(jì)全年能節(jié)約35億元。與去年同期相比，北京市三級(jí)醫(yī)院藥占比從42%降至33.8%，二級(jí)醫(yī)院藥占比從47.7%降至39.9%。

 

　　除了北京之外，全國各地陸續(xù)宣布取消藥品加成。6月，河南宣布所有公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率；7月，50家委局、屬管醫(yī)院全部取消藥品加成；8月，重慶公立醫(yī)院全部取消藥品加成與藥事服務(wù)費(fèi)；9月，江西公立醫(yī)院全部取消藥品加成；10月，青島57家公立醫(yī)院全面取消藥品加成；11月，廣元市實(shí)行藥品零差率銷售；12月，濟(jì)南宣布全部取消藥品加成......

 

　　12月10日，國家衛(wèi)計(jì)委與人社部在2017全國醫(yī)改傳播高峰論壇上表示，目前，全國所有公立醫(yī)院已全部取消藥品加成。但無罰否認(rèn)的是，醫(yī)院還需通過改善醫(yī)療服務(wù)、推進(jìn)臨床合理用藥、調(diào)整醫(yī)護(hù)人員績(jī)效考核方案、強(qiáng)化藥師角色定位、精細(xì)化管理等舉措，消化由于取消藥品加成所帶來的損失。

 

　　如何打出“組合拳”？

 

　　后零差率時(shí)代，除了醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)新挑戰(zhàn)，國家也將于2018年開始打出組合拳，鞏固取消藥品加成的效果。

 

　　取消藥品加成，傳統(tǒng)的補(bǔ)償方式將變?yōu)樨?cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)院自行消化三條途徑。目前，全國各地財(cái)政壓力較大，有公立醫(yī)院院長(zhǎng)在公開場(chǎng)合表示，財(cái)政補(bǔ)貼并未增加。

 

　　調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格被寄予厚望。但為了延長(zhǎng)患者對(duì)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改變的適應(yīng)周期，目前的調(diào)整項(xiàng)目與幅度相對(duì)較小?？梢灶A(yù)見的是，2018年，各地將在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方面邁出大步伐。

 

　　為了鞏固取消藥品加成成果，國家發(fā)改委于近日再放大招。11月10日，國家發(fā)改委在其出臺(tái)的《關(guān)于全面深化價(jià)格機(jī)制改革的意見》中明確，將進(jìn)一步取消醫(yī)用耗材加成，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；加快新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目受理審核，擴(kuò)大按病種、按服務(wù)單元收費(fèi)范圍和數(shù)量。

 

　　醫(yī)用耗材領(lǐng)域近年來同樣成為腐敗多發(fā)的高危地帶，“以械補(bǔ)醫(yī)”成為醫(yī)院不得已而為之的創(chuàng)收手段之一。為此，各省市啟動(dòng)高值醫(yī)用耗材陽光掛網(wǎng)采購。例如，北京市已與天津市、河北省簽署了京津冀公立醫(yī)院醫(yī)用耗材聯(lián)合采購框架協(xié)議，使得耗材采購形成一個(gè)平臺(tái)，進(jìn)一步降低醫(yī)用耗材的虛高價(jià)格。

 

　　國務(wù)院醫(yī)改辦公立醫(yī)院組和政策組負(fù)責(zé)人傅衛(wèi)曾多次表示，取消藥品加成并不等同于破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，僅僅是切斷公立醫(yī)院以藥補(bǔ)醫(yī)逐利機(jī)制的突破口和切入點(diǎn)。破除以藥補(bǔ)醫(yī)的機(jī)制涉及到醫(yī)院和醫(yī)生兩個(gè)層面，取消藥品加成，只是解決了藥品加成補(bǔ)醫(yī)院的問題，改革還要涉及到破除藥品和醫(yī)生之間不正當(dāng)?shù)睦媛?lián)系。

 

　　改革的步伐從未停止。醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)調(diào)整的同時(shí)，部分地區(qū)醫(yī)院進(jìn)行了人事與薪酬體系改革。以廈門、深圳等地為例，其廢除了此前按照編制數(shù)撥款的財(cái)政投入方式，改為“以事定費(fèi)”，深圳市還將按人定補(bǔ)的財(cái)政投入方式，變成了按事定補(bǔ)。其實(shí)，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬分配制度早已被列為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)之一，但相關(guān)政策至今未出臺(tái)。

 

　　國家衛(wèi)計(jì)委體改司司長(zhǎng)梁萬年于近日公開表示，取消藥品加成只是開始，未來還需通過流通領(lǐng)域的改革，把藥品耗材價(jià)格降下來，用于提高醫(yī)生的服務(wù)價(jià)值。

 

　　其實(shí)，兩票制已在多地落實(shí)，國家衛(wèi)計(jì)委要求，綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)要在2017年率先推行“兩票制”，爭(zhēng)取到2018年在全國全面推開。

 

　　可以預(yù)見，2018年，以兩票制為代表的藥品流通領(lǐng)域改革將提速增效。