“12月6-15日，由中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會與美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合舉辦，第七屆全球婦科微創(chuàng)手術(shù)治療研討會、第四十一期手拉手婦科內(nèi)鏡及新陰式手術(shù)培訓班、中國婦科微創(chuàng)手術(shù)專業(yè)委員會成立儀式暨第一次工作會在京召開。大會吸引中外共百名專家蒞臨。

 

　　大會主席郎景和院士指出，21世紀是微創(chuàng)外科蓬勃發(fā)展的世紀，微創(chuàng)手術(shù)是一場席卷外科的技術(shù)革命，它不僅是外科的分支，還必將成為現(xiàn)代外科的主流，內(nèi)鏡手術(shù)是婦科醫(yī)生必備的技能。郎院士講道，“新時代有新的征程，我們要擔當新的任務(wù)，去完成新的使命，做出新的貢獻”。”

 

　　子宮內(nèi)膜異位癥四大診治新觀念

 

　　北京協(xié)和醫(yī)院婦科 冷金花教授介紹，子宮內(nèi)膜異位癥的三大臨床問題包括疼痛、不孕和盆腔包塊，可影響女性從青春期到絕經(jīng)期長達40年。內(nèi)異癥經(jīng)常合并不孕，給患者帶來一系列不良影響，如卵巢儲備降低、排卵異常、局部炎癥反應(yīng)等，還會導(dǎo)致盆腔結(jié)構(gòu)和功能異常，引起性交痛、應(yīng)激反應(yīng)等。

 

　　臨床上，內(nèi)異癥平均診斷延誤6～10年，不同年齡段臨床問題不盡相同，且手術(shù)風險大，藥物治療效果不滿意。

 

　　目前，內(nèi)異癥的總體治療觀念已發(fā)生變化。治療理念從認為其為“良性癌”“不可治愈的疾病”轉(zhuǎn)變?yōu)橐暺錇椤奥圆　薄靶枰L期管理的疾病”。手術(shù)治療方面，從手術(shù)指征的掌握、手術(shù)技術(shù)的要求到手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防都更加理性。藥物治療的地位得到提升。治療的選擇更加強調(diào)個體化，以治療的風險最小化和患者獲益的最大化為前提，治療選擇更加理性和人性化。同時，臨床上內(nèi)異癥的治療也更加重視多學科的交流合作。

 

　　冷教授提倡，由于內(nèi)異癥具有多樣性、復(fù)雜性和難治性的特點，臨床上應(yīng)以臨床問題為導(dǎo)向指點治療策略。

 

　　第一，青少年患者癥狀隱匿、不典型，診斷普遍存在延誤，治療重點應(yīng)為痛經(jīng)的藥物治療和生育能力的保護。年輕患者治療時應(yīng)規(guī)范化手術(shù)，注意卵巢功能的保護。

 

　　第二，不孕的患者要于術(shù)前評估生育能力，把握手術(shù)時機。給予輔助生殖技術(shù)及助孕前藥物預(yù)處理。

 

　　第三，對于復(fù)發(fā)患者應(yīng)強調(diào)綜合治療，規(guī)范手術(shù)操作及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后進行藥物管理。第四，對于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后的患者，則要警惕惡變可能。

 

　　在手術(shù)技巧方面，冷教授表示，術(shù)中正確的剝離層次、能量器械的選擇、分離粘連止血的技巧和防粘連劑的應(yīng)用是關(guān)鍵。

 

　　冷教授在提出避免不必要的手術(shù)、避免操作不良的手術(shù)及選擇最佳時間進行手術(shù)等卵巢內(nèi)異癥囊腫治療新策略的同時表示，合理的術(shù)后藥物管理可減少復(fù)發(fā)，減少手術(shù)次數(shù)，使治療效果最大化，最終改善患者的長期預(yù)后。復(fù)發(fā)雖不可避免，但可以延緩，可以減少。

 

　　冷教授建議，長期管理需貫穿整個育齡期，并制定包括患者教育、各種治療選擇的充分溝通、生活質(zhì)量的關(guān)注、心理輔導(dǎo)和生育問題的咨詢及指導(dǎo)在內(nèi)的綜合治療策略，并合理選用藥物輔助治療。

 

　　 “慢性病”如何進行長期管理

 

　　意大利錫耶納大學Felice Petraglia教授介紹，內(nèi)異癥會給患者帶來諸多危害，不僅可導(dǎo)致痛經(jīng)、性交痛、排尿和排便困難等月經(jīng)相關(guān)疼痛，以及慢性盆腔痛、頭痛等慢性疼痛。還可引起下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)激活、中樞敏感，影響患者的自主神經(jīng)系統(tǒng)和心理狀態(tài)。有數(shù)據(jù)證明，精神系統(tǒng)紊亂和軀體形式障礙的發(fā)生率與劇烈疼痛密切相關(guān)。另有研究結(jié)果顯示，患有子宮內(nèi)膜異位癥的患者發(fā)生炎癥性腸病的風險增加，甚至在診斷子宮內(nèi)膜異位癥20年后發(fā)生炎性腸病。

 

　　內(nèi)異癥的長期管理分為診斷、治療和隨訪3部分?？筛鶕?jù)臨床癥狀、超聲及MRI、腫瘤標志物等對內(nèi)異癥進行診斷。內(nèi)異癥分為淺表性內(nèi)異癥（SUP）、深部浸潤型內(nèi)異癥（DIE）和卵巢內(nèi)異癥囊腫（OMA）3種類型，診斷時應(yīng)注意區(qū)分。

 

　　Petraglia教授表示，在腹腔鏡下確診或確診前對于有疼痛癥狀的內(nèi)異癥均應(yīng)進行經(jīng)驗治療。33.9%年輕未育女性表現(xiàn)為彌漫性內(nèi)異癥。

 

　　Petraglia教授建議，內(nèi)異癥的治療，首選創(chuàng)傷最小的手術(shù)。巧克力囊腫（巧囊）可能造成卵巢儲備功能下降，一方面，巧囊液中的有害生化反應(yīng)可能在術(shù)前對周圍正常卵巢組織功能有不良影響；另一方面，巧囊手術(shù)史可能導(dǎo)致不孕，降低妊娠率。

 

　　因此，關(guān)注患者的卵巢儲備功能顯得尤為重要，需要評估術(shù)前術(shù)后抗苗勒管激素（AMH）和竇卵泡數(shù)（AFC）。在需要大范圍卵巢手術(shù)的年輕女性治療策略中，可提供卵母細胞冷凍保存。

 

　　Petraglia教授還提出了防止組織破壞的新方式——囊腫內(nèi)藥物治療，即在內(nèi)異癥囊腫穿刺后，進行注入無水乙醇硬化治療、重組IL-2或甲氨蝶呤治療。

 

　　并且，他認為直接應(yīng)用合成孕激素治療不影響卵巢活動，還可減少術(shù)后疼痛及復(fù)發(fā)，將成為囊腫內(nèi)治療的未來。

 

　　Petraglia教授介紹，內(nèi)異癥激素治療的長期研究結(jié)果顯示，2 mg/qd對內(nèi)異癥的女性來說，可能是一種安全有效的長期治療方案。激素治療的作用機制包括孕激素抵抗、抗雌激素作用、抗炎癥反應(yīng)及抗神經(jīng)血管新生作用。

 

　　他指出，目前尚缺少內(nèi)異癥的長期管理指南和隨訪治療的細節(jié)。

 

　　疤痕子宮內(nèi)膜異位癥診治需謹慎

 

　　北京協(xié)和醫(yī)院戴毅副主任醫(yī)師指出，數(shù)據(jù)顯示，瘢痕子宮內(nèi)異癥（AWE）占內(nèi)異癥的1%，剖宮產(chǎn)后AWE發(fā)生率為0.03%～1.08%，其病因不明、發(fā)病機制不清。

 

　　對于AWE的高危因素仍在探索中，目前尚無滿意證據(jù)支持剖宮產(chǎn)次數(shù)與AWE有關(guān)，而會陰內(nèi)異癥與陰道分娩的關(guān)系幾乎為100%。她表示，育齡期婦女，有陰道分娩史，出現(xiàn)于月經(jīng)周期相關(guān)的會陰部疼痛性結(jié)節(jié)，符合以上三條，會陰內(nèi)異癥術(shù)前診斷的準確性可達100%。

 

　　AWE的藥物治療效果欠佳，手術(shù)治療是最主要的治療方法。術(shù)前要對AWE情況進行評估，AWE直徑>3 cm、累及筋膜層和（或）腹直肌者使用補片修補的可能性大。第一，病灶位于腹壁者需考慮病灶與切口的關(guān)系；第二，位于切口下方的病灶要評估與膀胱的關(guān)系；第三，會陰內(nèi)異癥則需評估肛門括約肌受累情況。

 

　　術(shù)前盆腔情況的評估也不容忽視。手術(shù)原則為正確修補組織，使用補片修補嚴重的缺損；盡量采用原切口，切除原手術(shù)瘢痕；完整切除病灶，切緣距病灶>5 mm的觀點則尚有爭議。術(shù)后需注意預(yù)防感染，腹壁切口加壓包扎最為重要，必要時切口放置負壓引流。而會陰切口的術(shù)后大便管理最為重要。

 

　　她強調(diào)，選擇原手術(shù)切口可切除如皮膚有侵犯，則切除受累區(qū)域皮膚。應(yīng)切除整個切口瘢痕，打開整個切口，有助于探查多發(fā)病灶。術(shù)中要徹底切凈病灶，包括病灶周圍陳舊的瘢痕。

 

　　對于筋膜缺損張力較大者，可給予無張力Prolene修補片替代筋膜組織，以3-0薇喬縫合線間斷縫合，將補片固定縫合于筋膜上。對于特大缺損者，可考慮皮瓣移植。并在術(shù)后給予傷口管理和加壓包扎。