構建分級診療制度是重構我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，提升服務效率的根本策略，通過分級診療的實施，逐步引導患者初診在社區(qū)、康復在社區(qū)；常見病、小病到二級醫(yī)院；大病和疑難復雜等急性病進入三級醫(yī)院。而構建多種形式的醫(yī)聯體，正是推動分級診療制度落地的有效載體。

 

　　目前，全國91.1%的三級醫(yī)院參與了醫(yī)聯體試點。各地模式不盡相同，緊密型，松散型，呈現遍地開花的局面，但醫(yī)聯體建設所產生的問題卻是共性的，不容忽視。

 

　　湖南省政協委員、湘雅三醫(yī)院黨委書記羅愛靜認為，從目前的醫(yī)聯體運行情況來看，主要存在四個問題：

 

　　一是“理不順”。由于缺乏系統的醫(yī)聯體管理制度和運行機制，醫(yī)聯體作為打破行政管理架構的約束，開展醫(yī)院之間的醫(yī)療協作和完整的醫(yī)療配合就實現不了。缺乏嚴謹的醫(yī)療管理制度上下協調，以及院際通暢的分級診療制度作為有效保障。目前的體制下，門診仍然是三級醫(yī)院的主業(yè)務量，它們缺乏下沉醫(yī)療資源的動力。從提供醫(yī)療服務的能力來說，三級醫(yī)院遠遠高于基層醫(yī)院，醫(yī)聯體建設加大了醫(yī)院的“虹吸”效應。這種“虹吸”效應，既包括從基層“虹吸”患者，還包括“虹吸”基層特別是縣級醫(yī)院的醫(yī)生。

 

　　二是“下不去”。醫(yī)保的支持和支撐不夠?，F在很多地方醫(yī)聯體開展困難，主要原因就是醫(yī)保的結算政策支持不夠。比如三級醫(yī)院在一二級醫(yī)療機構開設聯合病房和專家門診，其醫(yī)保定額如何結算，兩家醫(yī)院如何合理地分配等，影響了醫(yī)聯體開展的積極性和分級診療的可持續(xù)性。不同級別醫(yī)療機構服務價格的差距不明顯、醫(yī)保報銷比例差別不大、轉到社區(qū)的基本藥物下不來等原因，導致大多數居民仍然選擇三級醫(yī)院就診，對約束居民分級就醫(yī)的作用還不明顯。

 

　　三是“接不住”。一方面基層衛(wèi)生服務機構人才缺乏，學歷偏低，專業(yè)技能和服務水平不高，不能滿足向下轉診的需求。全國近400萬醫(yī)生中，全科醫(yī)生只有18萬人左右，不到5%，發(fā)達國家一般在50%；另一方面基層醫(yī)務人員首診激勵動力不足，人才留不住，導致基層醫(yī)生成為名副其實的“二傳手”。

 

　　四是“聯不通”。有些醫(yī)療機構之間尚未實現信息共享平臺，患者上下轉診時，就診信息和記錄不能相互調閱，檢查檢驗互不相認，檢驗結果二三級醫(yī)院不認可，造成患者的醫(yī)療成本增加，影響了分級診療的推行。信息共享尚未實現統一平臺，各級醫(yī)療機構有自己內部獨立的信息系統，在居民的健康信息管理上沒有實現互聯互通。

 

　　羅愛靜建議，首先，應完善頂層設計，讓醫(yī)聯體真正“聯住心”。從法律層面明確醫(yī)聯體的法律定位，明確醫(yī)聯體內部和外部責任、權利義務，避免傳統的通過行政手段“拉郎配”。從政策層面規(guī)定明確其發(fā)展方向和要遵循的原則，并在財政補償政策、管理體制等方面做出明確規(guī)定，使各地在改革時有法可依、有章可循。

 

　　同時，深化體制機制改革，轉變政府職能，實行管辦分離，使醫(yī)療機構打破壁壘，實現市場作用的有效發(fā)揮；制定評價醫(yī)聯體合作的指標和標準，開發(fā)評價體系。評價要兼顧效率、質量和公平，在考慮如何評價三級醫(yī)院分級診療成效時，應該依據患者來源和疾病診療疑難程度，建立監(jiān)測指標體系，可以考慮疑難重癥指數、三四級手術比例等作為參考指標，并按床位性質、?？七M行標準化。

 

　　二是統一綜合管理、學科發(fā)展、績效分配、人才培養(yǎng)，提升文化認同，讓基層人才“留得住”。以三級醫(yī)院為核心，對基層醫(yī)院的管理理念和思維模式進行更新與再造，讓相同的理念和思維在基層醫(yī)院不斷生根、發(fā)芽、結果，改變基層醫(yī)院的管理理念、工作方式和生活習慣。將基層醫(yī)院與三級醫(yī)院的績效分配實現統一和接軌，更加有效地調動各級各類人員的工作積極性，推動醫(yī)聯體持續(xù)健康發(fā)展。穩(wěn)步提升基層衛(wèi)生人員操作技能。設立專項資金，發(fā)揮三級醫(yī)院學科優(yōu)勢作用，逐步對基層醫(yī)護人員的臨床技能操作和診斷分析等開展培訓，組織考核反饋，進一步提升我省基層衛(wèi)生技術人員綜合素質和能力水平。

 

　　三是改革醫(yī)保支付方式，讓三級醫(yī)院“舍得放”。推進以病種為主的醫(yī)保支付方式改革，可以從根本上改變公立醫(yī)院依靠“做大蛋糕”的運行模式，可將部分病種在三級醫(yī)院和基層醫(yī)院的支付標準進行區(qū)分，促使三級醫(yī)院多診治疑難雜癥病人。統一各級醫(yī)療機構用藥范圍、品種、品牌，完善藥品供銷機制，保證各級醫(yī)療機構在藥品的同質化。

 

　　四是發(fā)力遠程醫(yī)療，讓信息互聯互通“跑起來”。健全遠程會診、二次診療建議咨詢和雙向轉診流程的標準化和規(guī)范化，包括電子健康檔案、疾病診療資料數字信息化等。標準化和規(guī)范化有益于提高雙向轉診和遠程會診的效率和效果，順暢醫(yī)生—患者對疾病診療和康復交流以及患者參與度?；颊唠S時查詢就診預約、隨訪時間、醫(yī)囑建議、必要的預期檢查和健康數據收集。