2月26日，人社部網(wǎng)站發(fā)布《人力資源和社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于發(fā)布醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)病種推薦目錄的通知》（簡(jiǎn)稱《通知》），并推薦性公布《醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)病種推薦目錄》（簡(jiǎn)稱《目錄》）。

 

　　記者梳理發(fā)現(xiàn)，《目錄》涉及130個(gè)病種，既包括膽結(jié)石、內(nèi)外痔、下肢靜脈曲張等常規(guī)治療，也涵蓋全膝關(guān)節(jié)置換、全髖關(guān)節(jié)置換、房室間隔缺損修補(bǔ)等大型手術(shù)。骨科、腫瘤、心臟血管疾病三大領(lǐng)域的醫(yī)保支付矛盾突出，巨大的控費(fèi)壓力導(dǎo)致按病種治療付費(fèi)方式數(shù)量也明顯較為集中，其中骨科病種23個(gè)、腫瘤病種22個(gè)、心臟和血管外科病種16個(gè)，三大領(lǐng)域治療方式總數(shù)占全部病種的比例超過(guò)45%。

 

　　《醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)病種推薦目錄》

 

　　《目錄》供各地參考

 

　　《通知》提出，重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)是55號(hào)文提出的改革任務(wù)，對(duì)于健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制、調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)具有重要意義。各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門要高度重視，在加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理基礎(chǔ)上，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，逐步擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施范圍，提高按病種付費(fèi)的覆蓋面。

 

　　《通知》進(jìn)一步要求，各地圍繞按病種付費(fèi)推薦性《目錄》，選擇診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟、臨床路徑穩(wěn)定、綜合服務(wù)成本差異不大的疾病開(kāi)展按病種付費(fèi)，各地應(yīng)確定不少于100個(gè)病種開(kāi)展按病種付費(fèi)?！赌夸洝分饕獮楦鞯靥峁┎》N選擇，各地可在此基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)保管理水平和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等實(shí)際情況合理確定醫(yī)保付費(fèi)病種范圍。

 

　　此外，《通知》還明確，各地要建立醫(yī)保付費(fèi)病種支付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)醫(yī)藥價(jià)格變化和適宜技術(shù)服務(wù)應(yīng)用情況，以及醫(yī)保基金運(yùn)行評(píng)估結(jié)果，適時(shí)調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，積極防范基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)；充分利用信息系統(tǒng)對(duì)開(kāi)展按病種付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者人群、病種范圍、病種費(fèi)用等進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展按病種付費(fèi)情況納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理和考核范圍，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，避免出現(xiàn)推諉患者、分解住院或治療不足等問(wèn)題。

 

　　輔助用藥大幅承壓

 

　　事實(shí)上，自去年6月江蘇省人社廳、省衛(wèi)計(jì)委印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)辦管理工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，打響落實(shí)國(guó)家醫(yī)保支付改革頭炮后，全國(guó)各省均陸續(xù)發(fā)文，出臺(tái)按病種付費(fèi)的實(shí)施方案，包括病種數(shù)、執(zhí)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和執(zhí)行時(shí)限。

 

　　按病種付費(fèi)所帶來(lái)的控費(fèi)效應(yīng)對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)影響深遠(yuǎn)。此前，在記者的采訪中，業(yè)內(nèi)專家對(duì)記者坦言：“按病種付費(fèi)、結(jié)余留用將促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，如果病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為5000元，醫(yī)院的成本是4000元，醫(yī)院就能獲得1000元利潤(rùn)，但如果還是傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)院想要賺取1000元利潤(rùn)，可能消耗的資源將超過(guò)8000元?！?

 

　　可以看出，按病種付費(fèi)的核心目標(biāo)，就是綜合運(yùn)用醫(yī)保支付杠桿，優(yōu)化醫(yī)療行為，從而在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下進(jìn)行合理控費(fèi)。醫(yī)保按病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)病種有規(guī)范化的診療管理路徑，即從患者入院開(kāi)始，到達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)出院，整個(gè)過(guò)程中發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)、麻醉、護(hù)理、使用的藥品、耗材，以及床位，都有明確固定的費(fèi)用準(zhǔn)繩。

 

　　全新的醫(yī)保支付模式將令醫(yī)生、醫(yī)院主動(dòng)傾向于在盡量短的時(shí)間內(nèi)，采取盡可能節(jié)約成本的治療方式，來(lái)達(dá)到臨床滿意的治療效果，整體提升服務(wù)績(jī)效。否則，超支部分醫(yī)保和患者一旦拒絕補(bǔ)償和支付，最終的成本必然落在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的身上。

 

　　這種付費(fèi)方式的根本性轉(zhuǎn)變，必將倒逼醫(yī)藥行業(yè)重新審視產(chǎn)品的價(jià)值鏈條。不難預(yù)測(cè)，按病種付費(fèi)、總額預(yù)付語(yǔ)境之下，臨床風(fēng)險(xiǎn)小、無(wú)實(shí)質(zhì)臨床效果的輔助用藥，將面臨更加巨大的市場(chǎng)壓力。