3月16日，《中藥肝損傷評(píng)價(jià)指導(dǎo)原則》開始在CDE官網(wǎng)征求意見，其旨在指導(dǎo)和幫助中藥研發(fā)、審評(píng)、監(jiān)管、使用等相關(guān)機(jī)構(gòu)及人員，有效捕捉和識(shí)別中藥肝損傷風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)，科學(xué)厘定患者肝損傷與中藥之間的因果關(guān)系，系統(tǒng)評(píng)價(jià)相關(guān)中藥的安全性及風(fēng)險(xiǎn)獲益比，有針對(duì)性地制定中藥肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)防控措施，提高中藥新藥研發(fā)的成功率，實(shí)現(xiàn)中藥產(chǎn)品全生命周期安全性風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)與管控，促進(jìn)我國(guó)中藥產(chǎn)業(yè)和學(xué)科健康發(fā)展。意見征求時(shí)間截止4月16日。

 

　　該指導(dǎo)原則針對(duì)的是在研和已上市的中藥制劑（含民族藥）。臨床使用的中藥材、中藥飲片、配方顆粒、中藥提取物、民間草藥等可參考執(zhí)行。

 

　　中藥肝損傷因果關(guān)系評(píng)估流程

 

　　肝損傷因果關(guān)系評(píng)估是中藥肝損傷客觀評(píng)價(jià)與診斷的關(guān)鍵。在該指導(dǎo)原則中，肝損傷因果關(guān)系評(píng)估，不僅要甄別患者肝損傷是否由中藥所致，同時(shí)要甄別是否由何種中藥所致。針對(duì)中藥肝損傷因果關(guān)系的客觀評(píng)估，該指導(dǎo)原則建議參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中草藥相關(guān)肝損傷臨床診療指南》推薦的整合證據(jù)鏈法進(jìn)行客觀分析，其基本規(guī)程如下圖：

 

　　上市后中藥肝損傷因果關(guān)系評(píng)估流程

　　 （RUCAM：因果關(guān)系評(píng)價(jià)量表方法評(píng)分；虛框內(nèi)部分可在有條件的實(shí)驗(yàn)室開展）

 

　　RUCAM因果關(guān)系評(píng)分表

 

　　中藥新藥上市后肝損傷風(fēng)險(xiǎn)防控措施

 

　　根據(jù)該指導(dǎo)原則要求，在上市前風(fēng)險(xiǎn)防控與臨床處置措施的基礎(chǔ)上，中藥新藥上市后的肝損傷風(fēng)險(xiǎn)防控措施還應(yīng)包括以下幾個(gè)方面：

 

　　1.避免超藥品說明書使用

 

　　中藥新藥上市后，應(yīng)在具有中藥處方資質(zhì)醫(yī)生指導(dǎo)下合理使用，避免超適應(yīng)癥（證）使用、超劑量使用、超療程使用，同時(shí)注意避免該藥與西藥、其他中藥、保健品等合并使用時(shí)可能產(chǎn)生或增加的安全性風(fēng)險(xiǎn)。

 

　　2.加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與信息共享

 

　　根據(jù)我國(guó)《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》（衛(wèi)生部令81號(hào)，2011年7月1日施行），國(guó)家實(shí)行藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度。藥品研發(fā)和使用的相關(guān)機(jī)構(gòu)及人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥品不良反應(yīng)上報(bào)的自覺性、時(shí)效性和準(zhǔn)確性。針對(duì)確有肝損傷風(fēng)險(xiǎn)的中藥品種，可采取重點(diǎn)監(jiān)測(cè)和抽查的辦法，全面獲取其肝損傷信息，研究制定降低肝損傷風(fēng)險(xiǎn)的措施。相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)信息和控制措施應(yīng)盡可能地在中藥研發(fā)、生產(chǎn)、使用、經(jīng)營(yíng)、監(jiān)管等機(jī)構(gòu)和個(gè)人及患者之間實(shí)現(xiàn)共享。

 

　　3.排查高風(fēng)險(xiǎn)人群和風(fēng)險(xiǎn)物質(zhì)

 

　　針對(duì)獲益大于風(fēng)險(xiǎn)的中藥，排查和評(píng)估其誘發(fā)肝損傷的病證基礎(chǔ)及風(fēng)險(xiǎn)物質(zhì)，從遺傳、免疫、代謝等方面，甄別其誘發(fā)肝損傷的高風(fēng)險(xiǎn)人群及其特征。研究制定合理的肝損傷風(fēng)險(xiǎn)物質(zhì)限度控制范圍，或建立與肝損傷相關(guān)的生物測(cè)定方法和標(biāo)準(zhǔn)，修改該藥品的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

 

　　4.修改藥品說明書

 

　　當(dāng)該藥的獲益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，最常見的風(fēng)險(xiǎn)管理手段是修改藥品說明書，增加藥品可能導(dǎo)致肝損傷的高風(fēng)險(xiǎn)人群、臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度等相關(guān)信息，并建議對(duì)用藥者進(jìn)行定期或不定期的肝功能監(jiān)測(cè)。對(duì)于可誘發(fā)嚴(yán)重肝損傷的藥品，建議在其藥品說明書中給予黑框警示、警告并制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施。

 

　　5.嚴(yán)格限制藥品流通或撤市

 

　　針對(duì)已發(fā)生嚴(yán)重肝損傷的中藥，或風(fēng)險(xiǎn)獲益比不明確的中藥，應(yīng)嚴(yán)格限制其流通和使用，這是在修改藥品說明書與藥品撤市之間降低其臨床安全風(fēng)險(xiǎn)的重要措施。必要時(shí)可考慮撤市。

 

　　中藥肝損傷評(píng)價(jià)今后工作重點(diǎn)

 

　　該指導(dǎo)原則指出，我國(guó)藥物性肝損傷特別是中藥肝損傷評(píng)價(jià)研究起步較晚，近年來雖然取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，但臨床誤診率和漏報(bào)率高、肝損傷物質(zhì)及致病機(jī)制不清、防控措施缺乏針對(duì)性和系統(tǒng)性等現(xiàn)象和問題仍然突出，以肝損傷為代表的中藥安全性問題一直困擾著中藥新藥研發(fā)、臨床安全用藥及產(chǎn)業(yè)化發(fā)展。今后中藥肝損傷評(píng)價(jià)工作將從以下幾個(gè)方面進(jìn)一步開展和加強(qiáng)：

 

　　1.建立并完善符合中國(guó)國(guó)情和中藥特點(diǎn)的藥物性肝損傷評(píng)價(jià)策略、方法和標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)將針對(duì)中藥肝損傷因果關(guān)系評(píng)估難題，應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化證據(jù)意識(shí)，尋找和建立具有良好專屬性和靈敏度的中藥肝損傷生物標(biāo)志物，科學(xué)地厘定患者肝損傷與中藥之間的因果關(guān)系，最大限度地避免誤診、誤判和誤導(dǎo)。

 

　　2. 盡快建立全國(guó)性的藥物性肝損傷監(jiān)測(cè)與研究專業(yè)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，開展我國(guó)藥物性肝損傷特別是中藥肝損傷的“家底”調(diào)查與監(jiān)測(cè)，全面了解中藥肝損傷的藥物流行病學(xué)趨勢(shì)及其在全部藥物性肝損傷的構(gòu)成比，及時(shí)發(fā)布權(quán)威的與中藥肝損傷相關(guān)的安全用藥風(fēng)險(xiǎn)信息。

 

　　3. 針對(duì)肝損傷高風(fēng)險(xiǎn)中藥，特別是傳統(tǒng)無毒中藥的肝損傷問題，采取臨床與基礎(chǔ)研究相結(jié)合方式，深入系統(tǒng)地開展其肝損傷客觀性、毒效物質(zhì)基礎(chǔ)和毒理學(xué)機(jī)制研究，從中藥質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、臨床精準(zhǔn)用藥等方面建立其臨床安全性風(fēng)險(xiǎn)防控措施。

 

　　4. 加強(qiáng)中藥安全用藥宣傳和教育，科學(xué)理性地看待中藥安全性問題，既不要以偏概全、肆意夸大，也不要輕視甚至完全否認(rèn)，不斷提高臨床醫(yī)生和廣大消費(fèi)者的安全用藥自覺性和自我保護(hù)意識(shí)，有效防止中藥的濫用和誤用。