近日，衛(wèi)健委公布了全國(guó)38個(gè)公立醫(yī)院綜合改革的先進(jìn)地區(qū)，其中包括福建省三明市、安徽省天長(zhǎng)市、湖南省株洲市和甘肅省慶陽(yáng)市。這些地方重點(diǎn)探索醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，探索醫(yī)院集團(tuán)、縣域醫(yī)共體建設(shè)，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高基層服務(wù)能力。
“醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)得到初步控制，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)有所減輕?！眹?guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)副主任王賀勝在5月11日的國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上表示，全國(guó)所有公立醫(yī)院取消了實(shí)行60多年的藥品加成政策，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，增加政府投入，初步建立了新的運(yùn)行機(jī)制。
全國(guó)公立醫(yī)院的綜合改革始于2017年4月底，當(dāng)時(shí)原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政部等印發(fā)了《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，要求所有地市出臺(tái)公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案，并提出當(dāng)年9月30日前，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）。王賀勝表示，8個(gè)月來，全國(guó)公立醫(yī)院總體運(yùn)行平穩(wěn)，三級(jí)醫(yī)院門診有所分流，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)逐步優(yōu)化。
王賀勝在會(huì)上提到北京西城區(qū)等38個(gè)地區(qū)為地方公立醫(yī)院綜合改革的先進(jìn)地區(qū)，受到國(guó)務(wù)院表彰。他還特別點(diǎn)名了福建省三明市、安徽省天長(zhǎng)市、湖南省株洲市和甘肅省慶陽(yáng)市四個(gè)地區(qū)進(jìn)行表?yè)P(yáng)。王賀勝表示，這些先進(jìn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)在全國(guó)具有重要的推廣價(jià)值。
根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳要求和國(guó)家衛(wèi)健委同財(cái)政部印發(fā)的《公立醫(yī)院綜合改革真抓實(shí)干成效明顯激勵(lì)措施實(shí)施辦法》，這38個(gè)公立醫(yī)院改革先進(jìn)地區(qū)將獲得一定的財(cái)政補(bǔ)貼獎(jiǎng)勵(lì)。
四大特點(diǎn)
王賀勝表示，這38個(gè)公立醫(yī)院改革先進(jìn)地區(qū)有一些共同特點(diǎn)。第一，均由黨委或政府的主要同志擔(dān)任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，強(qiáng)化三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革、加強(qiáng)部門配合，將公立醫(yī)院綜合改革納入政府績(jī)效考核。
第二，敢于啃“硬骨頭”，它們探索政事分開、管辦分開、權(quán)責(zé)一致的管理體制，賦予醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)，為建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度奠定了良好的外部治理機(jī)制，同時(shí)，在藥品采購(gòu)、醫(yī)保支付、人事薪酬制度等改革中取得突破。
第三，完善內(nèi)部治理，醫(yī)院管理的規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化水平不斷提高。
第四，工作重心下移資源下沉，優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系逐步建立。這些地方以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為抓手，推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，探索醫(yī)院集團(tuán)、縣域醫(yī)共體建設(shè)，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高基層服務(wù)能力，努力實(shí)現(xiàn)“以治病為中心”向“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變。
先進(jìn)模式推向全國(guó)存挑戰(zhàn)
2012年，三明在國(guó)內(nèi)率先實(shí)現(xiàn)“三保合一”，成立了醫(yī)保管理中心，啟動(dòng)三醫(yī)（醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保）聯(lián)動(dòng)改革。三明醫(yī)改重點(diǎn)關(guān)注降低藥品價(jià)格和控制醫(yī)保次均費(fèi)用，醫(yī)藥總支出下降，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?，藥品招標(biāo)采購(gòu)趨于合理，過度醫(yī)療受到遏制。
而安徽天長(zhǎng)市探索建立的縣域醫(yī)療服務(wù)共同體（“醫(yī)共體”），以實(shí)現(xiàn)分級(jí)轉(zhuǎn)診、減輕患者負(fù)擔(dān)、醫(yī)?；饻p支的目的。
健康點(diǎn)了解到，醫(yī)共體的運(yùn)行機(jī)制就是“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”，這正是國(guó)家分級(jí)診療倡導(dǎo)的方向。
2010年，三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金虧損1.4億多元，到2011年，實(shí)際虧損量達(dá)到2億多元。2012年，三明職工統(tǒng)籌醫(yī)?；鸾Y(jié)余2200余萬元，到了2015年，三明職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余1億多元。
三明將樂縣醫(yī)院院長(zhǎng)廖東平曾對(duì)媒體表示，醫(yī)改前當(dāng)院長(zhǎng)十年期間醫(yī)院才攢下1800萬的結(jié)余，而醫(yī)改一年就結(jié)余3000多萬元，加上政府的財(cái)政補(bǔ)助，將樂縣醫(yī)院購(gòu)置了不少新設(shè)備。
據(jù)當(dāng)?shù)孛襟w報(bào)道，2017年，三明市在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的基礎(chǔ)上，組建緊密型醫(yī)共體，全面推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系從“競(jìng)爭(zhēng)型”向“合作型”轉(zhuǎn)變。去年底，全市已組建10個(gè)縣級(jí)緊密型醫(yī)共體（總醫(yī)院）、2個(gè)市區(qū)緊密型醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)共體建設(shè)使所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為一家，改變了原有縣域內(nèi)三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)彼此分設(shè)、各自運(yùn)行的局面，對(duì)各級(jí)醫(yī)院的人事、財(cái)務(wù)、物資進(jìn)行統(tǒng)一管理。初步建立了基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療制度。
2017年，三明基層門診量占到全部門診量的54.96%這一較高比例，醫(yī)務(wù)性收入增長(zhǎng)16.17%。城鄉(xiāng)居民住院個(gè)人次均自付費(fèi)用，由改革前2011年的2194元下降到2017年的1741元，醫(yī)院醫(yī)藥總收入結(jié)構(gòu)更趨合理了，醫(yī)保運(yùn)行也更加平穩(wěn)了。
據(jù)甘肅省衛(wèi)計(jì)委主任、省醫(yī)改辦主任郭玉芬此前介紹，慶陽(yáng)市成立了正縣級(jí)建制、市政府直屬的市城鄉(xiāng)居民健康保障局，落實(shí)全市醫(yī)?！傲y(tǒng)一”工作，8縣區(qū)同步成立相應(yīng)機(jī)構(gòu)，實(shí)行垂直管理。
慶陽(yáng)市其實(shí)是在借鑒福建三明醫(yī)保局模式的基礎(chǔ)上做出的新嘗試。中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)副秘書長(zhǎng)、研究員應(yīng)亞珍曾表示，慶陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民健康保障局的單獨(dú)設(shè)立，是一個(gè)重大的創(chuàng)新突破，醫(yī)保新體制優(yōu)勢(shì)可預(yù)期，對(duì)全國(guó)醫(yī)保體制走向具有借鑒意義。
此前，衛(wèi)健委也多次對(duì)“三明模式”、“天長(zhǎng)模式”、“慶陽(yáng)模式”提出肯定，也有多個(gè)業(yè)內(nèi)人士提出這幾種模式或?qū)⑼葡蛉珖?guó)。但目前來看，無論是那種模式推向全國(guó)都存在很大挑戰(zhàn)。
三明模式在其聲名鵲起后，不少業(yè)內(nèi)人士表示其多種弊端開始開始顯現(xiàn)：比如醫(yī)生年薪制無法兌現(xiàn)，大量醫(yī)護(hù)人員辭職，名醫(yī)外流；診療費(fèi)大幅提高，醫(yī)保報(bào)銷名不副實(shí)，患者無法負(fù)擔(dān)；藥品供應(yīng)短缺，藥品質(zhì)量下降等。
中國(guó)社科院世界社保研究中心主任鄭秉文在《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》3月刊上發(fā)表文章提出，醫(yī)改的關(guān)鍵在于公立醫(yī)院改革。醫(yī)療體制由三方構(gòu)成——醫(yī)院、患者、醫(yī)保。醫(yī)院占絕對(duì)性支配地位，患者永遠(yuǎn)處于弱勢(shì)，而醫(yī)保僅是第三支付方，其回旋余地僅能對(duì)自己的控費(fèi)機(jī)制和付費(fèi)機(jī)制進(jìn)行“小打小鬧”的調(diào)整，對(duì)矛盾主要方面的醫(yī)院幾乎是完全無能為力的。
鄭秉文甚至認(rèn)為，“公立醫(yī)院改革沒有任何起色”，所以，福建的“三明模式”也好，安徽的“天長(zhǎng)模式”也罷，基本都沒有普遍意義，沒有可復(fù)制性，長(zhǎng)期看甚至是不可持續(xù)的。
