“他們吃不起進(jìn)口的天價(jià)藥，就只能等死甚至自殺?！彪娪啊段也皇撬幧瘛分鹘浅逃略诜ㄍド险f。他因從印度走私仿制藥格列寧（現(xiàn)實(shí)中為格列衛(wèi)）被起訴。

 

　　這是在2002年。如果法庭上的程勇穿越到2018年，他看到的景象又會(huì)讓他發(fā)出怎樣的聲音？

 

　　格列衛(wèi)五年前專利期已到，目前國內(nèi)有三家仿制藥制造商規(guī)模生產(chǎn)。格列衛(wèi)價(jià)格一降再降，即使如此，它的仿制藥中標(biāo)價(jià)仍只有它的十分之一。仿制藥是活性成分、治療效果與原研藥相似的產(chǎn)品。最便宜的一種仿制藥價(jià)格跟程勇從印度帶回來的差不多，不到900元。不過格列衛(wèi)仍然在國內(nèi)市場(chǎng)占據(jù)80%的份額。有學(xué)者不斷發(fā)問，為什么我們用不上價(jià)廉質(zhì)優(yōu)仿制藥？

 

　　在這樣的追問背后，是國產(chǎn)仿制藥面對(duì)的現(xiàn)實(shí)。這個(gè)市場(chǎng)擁有4300多家藥企，但它們的產(chǎn)品從來沒有像印度仿制藥那樣受到追捧。在業(yè)者看來，懸殊的市場(chǎng)份額之外，要探究的是一個(gè)國家制藥工業(yè)成長(zhǎng)的煩惱。

 

　　80%和20%

 

　　 “藥費(fèi)21600元”。萬先生向記者展示了一張近期的同濟(jì)醫(yī)院門診收費(fèi)票據(jù)，這是兩盒格列衛(wèi)的價(jià)格，每盒60片，他的孩子小君（化名）每個(gè)月需要服用一盒半。小君今年6歲，一年前確診為慢性粒細(xì)胞白血病，需要每天3片格列衛(wèi)進(jìn)行不間斷治療。

 

　　格列衛(wèi)是諾華制藥公司的商品名，化學(xué)通用名叫做甲磺酸伊馬替尼。2018年，格列衛(wèi)在湖北納入醫(yī)保乙類，孩子的藥費(fèi)可以報(bào)銷40%，同時(shí)中華慈善總會(huì)還有格列衛(wèi)專項(xiàng)患者援助項(xiàng)目，即在一年的周期內(nèi)買滿3個(gè)月可以免費(fèi)獲得剩下9個(gè)月的藥。

 

　　折算下來，購買格列衛(wèi)上一年花費(fèi)3.2萬元左右。小君現(xiàn)在一年的藥費(fèi)放到電影所發(fā)生的2002年只夠一個(gè)月。當(dāng)時(shí)，格列衛(wèi)在中國初上市，一盒的價(jià)格是23500元，現(xiàn)在一盒的價(jià)格已經(jīng)降到了10800元左右。同樣規(guī)格劑型的國產(chǎn)藥更便宜。江蘇豪森在國內(nèi)首家成功上市了伊馬替尼仿制藥，即首仿藥，其產(chǎn)品“昕維”目前的價(jià)格是1160元一盒，攤到全年的自付藥費(fèi)約1.2萬元，比進(jìn)口便宜兩萬。另外石藥歐意推出的“諾利寧”和正大天晴推出的“格尼可”，價(jià)格更便宜，這兩者價(jià)格分別是900多元和870多元一盒，該價(jià)格在不同省份略有差異。

 

　　不過，萬先生并不打算給孩子換藥。“格列衛(wèi)已經(jīng)在中國上市10多年，也就是說臨床用在慢粒白血病患者身上已有10多年，而國產(chǎn)藥并沒有經(jīng)過這么久的臨床。”萬先生本人也是一位基層醫(yī)生。

 

　　在國內(nèi)，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，不同省市醫(yī)保支付存在明顯差異，三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付比例也大不相同?；颊呙吭碌膶?shí)際花費(fèi)差別很大。就格列衛(wèi)來說，一些地區(qū)最高可報(bào)銷80%，成年患者使用格列衛(wèi)的自付費(fèi)用可低至每月1600元左右，與使用國產(chǎn)藥的費(fèi)用差距進(jìn)一步縮小，但仍有很多患者不愿意因?yàn)槊吭乱磺Ф嘣牟顑r(jià)換國產(chǎn)藥。

 

　　這反映在藥品的市場(chǎng)份額上。

 

　　根據(jù)中康資訊的測(cè)算，2016年中國甲磺酸伊馬替尼市場(chǎng)總銷售額達(dá)到了30億元，其中通過公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售的有19.2億元，諾華的格列衛(wèi)為15.4億元，占比80.29%；江蘇豪森的昕維年銷售額2.1億元，市場(chǎng)占比10.97%，正大天晴的格尼可年銷售額1.6億元，占比8.53%，石藥歐意的諾利寧市場(chǎng)份額僅為0.21%。中康資訊是一家從事中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊研究及中國藥品零售產(chǎn)業(yè)研究的第三方機(jī)構(gòu)。

 

　　這并非個(gè)例，抗癌藥吉非替尼上也是如此。

 

　　易瑞沙（有效成分吉非替尼）是治療非小細(xì)胞肺癌肺癌的靶向藥，由阿斯利康公司率先研發(fā)成功，并于2005年在中國上市，上市后的價(jià)格約7000元每盒，每盒10粒，患者每月用藥費(fèi)用在兩萬多元，此后幾年，隨著同靶點(diǎn)替尼類藥品的上市，該藥價(jià)格降低到5000元。2016年，易瑞沙進(jìn)入國家談判目錄，每盒售價(jià)降至2350元。相比之下，國產(chǎn)藥吉非替尼每盒定價(jià)1680元。截至今年6月，原研藥易瑞沙進(jìn)入全國1200多家醫(yī)院，齊魯制藥的國產(chǎn)仿制藥卻只進(jìn)入了200多家醫(yī)院。

 

　　究其原因，同寫意新藥研發(fā)論壇創(chuàng)始人程增江說，國產(chǎn)藥品的質(zhì)量還沒有能夠讓醫(yī)生和患者相信。在過去近十年的專利期市場(chǎng)獨(dú)占期內(nèi)，外資企業(yè)在醫(yī)生和患者群體中建立了牢固的品牌認(rèn)可度，包括對(duì)其質(zhì)量和療效的信任。

 

　　電影《我不是藥神》將中國仿制藥的現(xiàn)實(shí)重新拉出水面。這是一個(gè)老問題：為何外資已過專利期的原研藥可以占到80%的市場(chǎng)份額，國產(chǎn)仿制藥只有20%，雖然國產(chǎn)仿制藥價(jià)格不到原研藥的1/3甚至1/10。

 

　　這是一個(gè)普遍現(xiàn)象。正因如此，在另外一些研究者眼中，患者偏好不能完全解釋國產(chǎn)仿制藥當(dāng)下的弱勢(shì)。

 

　　誰更喜歡高價(jià)藥

 

　　在中國，一個(gè)藥品從出廠到給到患者手中，完整的銷售鏈條由醫(yī)院申請(qǐng)、集中招標(biāo)、醫(yī)院采購、商業(yè)配送、醫(yī)生處方等構(gòu)成。

 

　　2009年，新一輪醫(yī)療體制改革啟動(dòng)，公立醫(yī)院藥品采購實(shí)行以省為單位的政府主導(dǎo)的招標(biāo)采購。其中，對(duì)臨床用量大、金額大的品種實(shí)施以省為單位的政府主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)采購，獨(dú)家品種或?qū)＠幫ㄟ^談判采購。生產(chǎn)企業(yè)中標(biāo)后，產(chǎn)品由中標(biāo)的醫(yī)藥企業(yè)配送到醫(yī)院。

 

　　一般來說，患者口中的天價(jià)進(jìn)口藥如果還在專利保護(hù)期內(nèi)，會(huì)通過談判降低價(jià)格采購，已過保護(hù)期的專利藥（即原研藥）納入招標(biāo)采購范圍。

 

　　各省藥品招標(biāo)分為技術(shù)標(biāo)和商務(wù)標(biāo)兩部分。技術(shù)標(biāo)按照“一品兩規(guī)”的原則，即一個(gè)品種選擇一個(gè)國內(nèi)一個(gè)進(jìn)口。拿格列衛(wèi)來說，相當(dāng)于國內(nèi)三家仿制藥企業(yè)需要先互比質(zhì)量，國內(nèi)仿制藥企業(yè)打小組賽的時(shí)候，原研藥已經(jīng)拿到了入場(chǎng)券。比完質(zhì)量進(jìn)入商務(wù)標(biāo)環(huán)節(jié)，誰的價(jià)格更低誰中標(biāo)。過保護(hù)期專利藥（即原研藥）通常被列為不同的質(zhì)量層次，單獨(dú)定價(jià)。類似格列衛(wèi)這樣的原研藥因此享有更優(yōu)的定價(jià)權(quán)。

 

　　就2016年的數(shù)據(jù)來看，豪森拿到了16個(gè)省市的標(biāo)，正大天晴16個(gè)省的標(biāo)，石藥集團(tuán)17個(gè)省的標(biāo)，格列衛(wèi)則拿到超過19個(gè)省的標(biāo)，并進(jìn)入19個(gè)省的地方醫(yī)保增補(bǔ)目錄。

 

　　即使通過省級(jí)招標(biāo)，進(jìn)入了地方醫(yī)保目錄，平價(jià)仿制藥還要通過醫(yī)院采購及醫(yī)生處方，才能最終到患者手中。通常，醫(yī)院要想銷售一種藥，必須開藥事會(huì)，確定是否采購這一藥，如果藥事會(huì)成員通過，會(huì)執(zhí)行醫(yī)院采購。

 

　　中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)朱恒鵬認(rèn)為問題出在醫(yī)院環(huán)節(jié)。為什么我們用不上價(jià)廉質(zhì)優(yōu)仿制藥？朱恒鵬答案清晰：我們強(qiáng)勢(shì)的公立醫(yī)院更喜歡高價(jià)藥。

 

　　朱恒鵬在最近撰寫的系列文章中說，國內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握著75%以上的藥品零售，不管是對(duì)患者還是對(duì)藥企，都牢牢占據(jù)壟斷地位。同時(shí)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)又受到各種價(jià)格管制，所以就通過藥品（耗材）的回扣和各種隱形返利（拖欠藥款等）實(shí)現(xiàn)壟斷利潤(rùn)，也就是所謂的“以藥養(yǎng)醫(yī)”。公立醫(yī)院購銷藥品和醫(yī)用耗材時(shí)，不僅考慮療效，更考慮返利和回扣多少。

 

　　醫(yī)改后，國內(nèi)全面取消藥品加成，醫(yī)院不能再直接獲得批零差價(jià)收益，如何獲得返利？朱恒鵬根據(jù)他的調(diào)研得出的結(jié)論是，醫(yī)院依然可以通過對(duì)處方權(quán)的控制，通過間接方式暗箱操作獲得賣藥收益，如強(qiáng)制收取企業(yè)履約保證金、積欠貨款形成利息收益等。

 

　　不過北京大學(xué)人民醫(yī)院一位教授說：“大多數(shù)醫(yī)生不會(huì)為了利益去故意開貴藥，更多是考慮患者的情況。”他解釋，雖然分子式相同，但國產(chǎn)藥因制備工藝問題常常達(dá)不到原研藥的同等效果，尤其是在雜質(zhì)控制等方面。而雜質(zhì)控制不好，副作用就高。所以在原研藥不是特別貴的情況下，醫(yī)生更愿意使用原研藥。另外，在一些特殊劑型如緩控釋制劑，醫(yī)生也愿意用原研藥，因?yàn)樵兴幍尼屗幥€更平穩(wěn)，用在患者身上不會(huì)出現(xiàn)指標(biāo)忽高忽低的情況。

 

　　按理說，根據(jù)“一品兩規(guī)”原則，即使喜歡高價(jià)藥，醫(yī)院也要有仿制藥的位置。然而現(xiàn)實(shí)中令藥企頭疼的是，很多省份的醫(yī)院多年不開藥事會(huì)，無法啟動(dòng)藥品采購。一個(gè)例子是，2017年2月，由齊魯制藥研發(fā)生產(chǎn)的國產(chǎn)仿制藥伊瑞可宣布上市。在拿到藥品批準(zhǔn)文號(hào)不久，伊瑞可通過了仿制藥質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)，這意味著其與原研藥質(zhì)量相當(dāng)、療效一致。但苦于大部分醫(yī)院不開藥事會(huì)，實(shí)行藥品采購，所以，藥品不能快速地進(jìn)入醫(yī)院體系。

 

　　藥占比的逆效應(yīng)

 

　　在業(yè)內(nèi)人士看來，仿制藥被“嫌棄”，藥占比也是不可忽視的因素。

 

　　2018年1月，某醫(yī)院的一張?zhí)幏劫徦幧暾?qǐng)表在朋友圈流傳，這份申請(qǐng)表中醫(yī)生發(fā)起的處方購藥使用申請(qǐng)流程被藥劑科評(píng)估退回，并建議使用進(jìn)口吉非替尼，原因是進(jìn)口藥不占藥占比。“有可能是真的，現(xiàn)在不管哪個(gè)醫(yī)院都有藥占比的指標(biāo)壓力?！比f先生說。記者求證多家醫(yī)院工作者發(fā)現(xiàn)確實(shí)如此。

 

　　藥占比，指藥品費(fèi)用在醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中的比重。2009年新醫(yī)改啟動(dòng)，改革初期“藥占比”主要作為常規(guī)統(tǒng)計(jì)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)。原衛(wèi)生計(jì)生委監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示：2010年我國公立醫(yī)院門診藥占比約60%，住院藥占比45%。

 

　　2017年9月30日，公立醫(yī)院綜合改革全面推開，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成。根據(jù)規(guī)劃，到2017年底前，前四批試點(diǎn)公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右。

 

　　也是在這一年，原人社部組織專家對(duì)36種專利藥、獨(dú)家品種進(jìn)行國家價(jià)格談判，談判藥品平均降價(jià)44%以上。作為承諾，36個(gè)談判品種按醫(yī)保乙類標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，并規(guī)定將國家談判藥品納入特殊用藥管理，談判藥品暫不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比考核。這其中包括21個(gè)進(jìn)口藥和15個(gè)國產(chǎn)獨(dú)家藥。

 

　　齊魯制藥銷售總公司副總經(jīng)理任國松說，醫(yī)院采購新的藥品需要醫(yī)生提交申請(qǐng)（即上述所說的購藥申請(qǐng)表），然后通過藥事會(huì)討論，再在省級(jí)采購平臺(tái)進(jìn)行網(wǎng)上提交?！耙恍┽t(yī)院多年不開藥事會(huì)，不愿意多事，也是為了控制藥占比。這就讓仿制藥很難快速進(jìn)入醫(yī)院”。

 

　　如今任國松最大的期盼就是，大部分省份的醫(yī)院盡快陸續(xù)召開藥事會(huì)，采購藥品。這樣仿制藥就能提升銷售，讓更多患者用到便宜藥。

 

　　不可回避的質(zhì)量

 

　　在采訪中，多位醫(yī)療業(yè)內(nèi)人士談到了國產(chǎn)仿制藥的質(zhì)量問題。醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司LatitudeHealth合伙人趙衡說，醫(yī)生喜歡高價(jià)藥，所以低價(jià)仿制藥的發(fā)展受到限制，而且國內(nèi)仿制藥的質(zhì)量確實(shí)要差一些。當(dāng)前，國產(chǎn)與原研伊馬替尼都進(jìn)了醫(yī)保，病人肯定優(yōu)先使用原研藥，再加上醫(yī)生推薦，病人也長(zhǎng)期形成了國產(chǎn)藥質(zhì)量和療效弱的印象。

 

　　接受采訪的醫(yī)生稱，如果仿制藥企業(yè)是一家實(shí)力和質(zhì)量都非常好的企業(yè)，他們會(huì)優(yōu)先選擇使用，讓患者使用也放心。如果不熟悉該制藥企業(yè)，或者該制藥企業(yè)的產(chǎn)品曾出現(xiàn)過質(zhì)量問題，就會(huì)慎重使用，甚至直接為患者推原研藥。“從醫(yī)生角度來說，看到患者病情轉(zhuǎn)好是最開心的目標(biāo)”，一位醫(yī)生說。

 

　　屬于“北大系”醫(yī)院的一位副院長(zhǎng)有這樣的經(jīng)歷：“家里人胃疼，為了省錢買了幾毛錢一片的國產(chǎn)奧美拉唑，但吃了一瓶仍然沒有效果，最后換成阿斯利康的奧美拉唑，吃了第二片就不疼了。”該副院長(zhǎng)說，有些仿制藥在藥品純度方面確實(shí)不如原研藥高，這也影響了有效性——當(dāng)然，本土藥企也并不都生產(chǎn)質(zhì)量差的藥品。

 

　　一些國產(chǎn)仿制藥質(zhì)量不過硬有其歷史原因。

 

　　2002年前，中國沒有統(tǒng)一的藥品標(biāo)準(zhǔn)，這導(dǎo)致一些地方地方保護(hù)主義橫行、假劣藥泛濫。2002年，新修訂的《藥品管理法》頒布實(shí)施，首次將藥品標(biāo)準(zhǔn)歸為一類即國家藥品標(biāo)準(zhǔn)，即“地標(biāo)升國標(biāo)”。此舉是希望通過國家標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)藥品質(zhì)量?jī)?yōu)勝劣汰，配合生產(chǎn)過程的標(biāo)準(zhǔn)化以解決上世紀(jì)90年代暴增的小作坊生產(chǎn)藥的亂象。

 

　　在具體實(shí)施過程中，原來各級(jí)省衛(wèi)生行政部門頒布批準(zhǔn)的地方標(biāo)準(zhǔn)，只要經(jīng)過審查符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求的，經(jīng)過批準(zhǔn)以后可以上升為國家標(biāo)準(zhǔn)，不符合的進(jìn)行淘汰。

 

　　然而，“地標(biāo)升國標(biāo)”詬病不斷。2007年，新修訂《藥品注冊(cè)管理辦法》實(shí)施，藥品注冊(cè)大幅收嚴(yán)，強(qiáng)調(diào)仿制藥應(yīng)與被仿藥在安全性、有效性及質(zhì)量上保持一致。

 

　　2012年國務(wù)院印發(fā)的《國家藥品安全十二五規(guī)劃》中承認(rèn)“部分仿制藥水平與國際存在較大差距”，決定對(duì)2007年之前獲批的仿制藥分期分批與原研藥進(jìn)行質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)。

 

　　2015年進(jìn)行的藥品審評(píng)改革，確定對(duì)2007年以前批準(zhǔn)的國家基本藥品目錄內(nèi)的289個(gè)化學(xué)仿制藥口服固體制劑進(jìn)行質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)。此次評(píng)價(jià)涉及國內(nèi)兩千多家制藥企業(yè)的2.3萬個(gè)批準(zhǔn)文號(hào)。

 

　　這是一次史無前例的仿制藥質(zhì)量對(duì)標(biāo)行動(dòng)。

 

　　改變?nèi)绾伟l(fā)生

 

　　7月6日，江蘇豪森宣布確認(rèn)收到CFDA核準(zhǔn)簽發(fā)的化學(xué)藥品“伊馬替尼”的《藥品補(bǔ)充申請(qǐng)批件》，成為該藥品首家通過一致性評(píng)價(jià)的企業(yè)。伊馬替尼并非屬于289個(gè)基藥品種，屬于企業(yè)主動(dòng)進(jìn)行產(chǎn)品升級(jí)和與原研藥進(jìn)行對(duì)比研究。

 

　　根據(jù)此前確定的時(shí)間表，國家基本藥品目錄中289個(gè)口服固體制劑的一致性評(píng)價(jià)要在今年年底前完成。

 

　　對(duì)于中國制藥企業(yè)來說，這一行動(dòng)意義深遠(yuǎn)。

 

　　目前，中國是全球第二大醫(yī)藥市場(chǎng)，國內(nèi)制藥企業(yè)4300多家，2017年醫(yī)藥工業(yè)生產(chǎn)總值接近3萬億元，不過國內(nèi)醫(yī)藥企業(yè)規(guī)模千億以上的僅3家，百億以上的規(guī)模企業(yè)僅約十余家，中國仿制藥的產(chǎn)業(yè)集中程度和整體質(zhì)量水平都還比較低。不同企業(yè)之間藥品的質(zhì)量控制與工藝水平相差甚大，部分國產(chǎn)仿制藥與進(jìn)口原研藥的臨床療效存在較大差異、不同廠家生產(chǎn)的仿制藥臨床療效也存在巨大差異，甚至于同一廠家生產(chǎn)的不同批次之間產(chǎn)品也存在差異，大大削弱公眾對(duì)國產(chǎn)藥品的信心。

 

　　記者采訪的業(yè)內(nèi)人士相信，這種局面在質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)完成后會(huì)有改觀。

 

　　據(jù)悉，一些國內(nèi)企業(yè)也在主動(dòng)對(duì)經(jīng)典藥品進(jìn)行制劑改良升級(jí)，將仿制藥做到比原研藥更加優(yōu)秀的水平，如精神類藥品利培酮。目前，已上市的原研藥利培酮微球制劑，首次注射后前3周左右的釋放有限，需要口服制劑彌補(bǔ)。綠葉制藥正在研發(fā)的利培酮長(zhǎng)效脂質(zhì)體微球，經(jīng)研究證實(shí)與已上市產(chǎn)品具有相似的生物利用度和安全性，但只需每?jī)芍茏⑸湟淮危沂状巫⑸鋬芍軆?nèi)即可達(dá)到血藥濃度的穩(wěn)態(tài)。該技術(shù)申報(bào)了專利，并在中國和美國藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)同步申報(bào)注冊(cè)。

 

　　對(duì)任國松來說，醫(yī)院不開藥事會(huì)的事情暫時(shí)沒有更好的辦法，他希望，政策加大支持新獲批的仿制藥，讓醫(yī)院開藥事會(huì)，讓通過一致性評(píng)價(jià)的藥品可以快速進(jìn)入醫(yī)院，替代原研藥使用。