這一年，“兩票制”從南到北、從東到西，從省、市到縣，正在全國各地加速推進(jìn)實(shí)施。
這一年，“兩票制”在全國的推進(jìn)，使得藥品流通中間環(huán)節(jié)明顯減少，監(jiān)管更具成效，藥品流通領(lǐng)域比以往更加規(guī)范有序。
按商務(wù)部不久前發(fā)布的數(shù)據(jù)，2017年上半年藥品流通市場(chǎng)集中度明顯提升：2017年上半年前100位藥品批發(fā)企業(yè)占全國醫(yī)藥市場(chǎng)總規(guī)模的70.1%，集中度增長同比上升3.45。百強(qiáng)的整體規(guī)模增速較去年同比增長12.1%，高于醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)同期的增長率8.6%。
今年1月9日，國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購?fù)菩小皟善敝啤钡膶?shí)施意見（試行）》，明確綜合醫(yī)改試點(diǎn)?。▍^(qū)、市）和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市要率先推行“兩票制”，鼓勵(lì)其他地區(qū)執(zhí)行“兩票制”，爭(zhēng)取到2018年在全國全面推開。
國家版“兩票制”指的是：藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票。藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團(tuán)型企業(yè)設(shè)立的僅銷售本企業(yè)（集團(tuán)）藥品的全資或控股商業(yè)公司（全國僅限1家商業(yè)公司）、境外藥品國內(nèi)總代理（全國僅限1家國內(nèi)總代理）可視同生產(chǎn)企業(yè)。藥品流通集團(tuán)型企業(yè)內(nèi)部向全資（控股）子公司或全資（控股）子公司之間調(diào)撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發(fā)票。
兩票制的到來，伴隨著營改增+金稅三期等其它政策的實(shí)施，使得藥品流通行業(yè)的運(yùn)營更加規(guī)范、透明。一時(shí)間，許多醫(yī)藥從業(yè)者陷入了一陣陣的茫然與恐慌，于是，各大峰會(huì)、論壇、培訓(xùn)上，“兩票制”一時(shí)風(fēng)頭無兩。這個(gè)本已不新鮮的政策，又一次被推向風(fēng)口浪尖，成為人人渴望“解讀”、更渴望“解藥”的熱門對(duì)象。
流通領(lǐng)域的迷局何時(shí)破解
兩票制最早發(fā)韌于2007年廣東省藥品陽光采購。2007年，廣東推行統(tǒng)一網(wǎng)上限價(jià)競(jìng)價(jià)陽光采購；同年8月，實(shí)施方案初稿征求公眾意見，卻收到35家藥企聯(lián)名上書，認(rèn)為政策制定者不認(rèn)可商品交易的流通成本，過度干涉市場(chǎng)自由競(jìng)爭(zhēng)，呼吁取消或暫緩兩票制。2008年，廣東陽光采購實(shí)施方案將兩票制以“原則”要求寫進(jìn)方案，并未強(qiáng)制要求執(zhí)行。而真正將兩票制推進(jìn)下去的，卻是廣東相鄰的省份——福建。從2012年福建藥品集中采購（俗稱福建7標(biāo)）開始實(shí)施至今。
但在隨后的幾年里，因?yàn)槭袌?chǎng)發(fā)展的種種原因，兩票制并沒有在全國各地迅速推廣。之所以在2017年全盤發(fā)力，在全國范圍內(nèi)推進(jìn)，還是由于混亂的藥品流通領(lǐng)域出現(xiàn)的一系列亂象。
國家食品藥品監(jiān)管總局藥化監(jiān)管司丁建華司長在接受媒體采訪時(shí)曾講述過這樣一個(gè)案例：“前年我去一個(gè)地方督查疫苗，有一個(gè)疫苗是這樣，江西的運(yùn)到了云南，從那個(gè)票上看，江西、云南、云南、江西、江西、湖南、湖南、江西，其實(shí)那個(gè)貨可能就沒動(dòng)，就這個(gè)票在走，他每動(dòng)一次票就加一次錢?！?
著名醫(yī)改學(xué)者朱幼棣在《大國醫(yī)改》一書中，曾這樣描述這種亂象：在醫(yī)藥生產(chǎn)流通領(lǐng)域，原來有許多環(huán)節(jié)是比較模糊的，隱遁不顯的。比如，參與藥品流通的，有數(shù)十萬計(jì)的藥商、藥販、藥蟲子，有醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)生。今天，在定價(jià)、招標(biāo)、采購、付款的任何一個(gè)環(huán)節(jié)，這中間往往都布有重重疑云、暗徑和迷局。
欲撥開流通領(lǐng)域的疑云，掃除混亂現(xiàn)象的暗徑，解開價(jià)格虛高的迷局，兩票制無疑是一把有力的扳手。即把過去藥品從生產(chǎn)廠家到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多票壓縮到兩票，實(shí)現(xiàn)整個(gè)流通環(huán)節(jié)的透明化，減少價(jià)格層層加碼，保障產(chǎn)品質(zhì)量快速追溯，維護(hù)公眾切身利益和用藥安全。
藥價(jià)虛高引發(fā)的思考
對(duì)兩票制的看法，市場(chǎng)上有一種聲音：價(jià)格虛高是由藥品集中采購管制決定的，與渠道票多少票無關(guān)。事實(shí)上，這只說對(duì)了一半，藥品價(jià)格確實(shí)是由集中采購規(guī)制的，但對(duì)“價(jià)格虛高”的理解，相信還有許多人沒有參透政策制定者的初心。
筆者認(rèn)為，價(jià)格虛高，除了反映在藥品集中采購領(lǐng)域，更多的“虛”，是把合理的不合理的明的暗的黑的白的所有的價(jià)格捆綁在一起形成的一個(gè)鏈條，這個(gè)價(jià)格鏈條之所以黑白不分、邊界模糊，最大的原因就在于：一味的市場(chǎng)逐利本性掙脫了行政管束的韁繩，沖破了公開競(jìng)爭(zhēng)的紅線，原來以“洗票”獲利為主營業(yè)務(wù)的商業(yè)公司等無數(shù)的潛在的利益群體，如魚游深潭，悠然自得。這些群體的存在，侵噬了醫(yī)藥市場(chǎng)健康發(fā)展的肌體，敗壞了醫(yī)藥人良性競(jìng)爭(zhēng)的風(fēng)氣。
何風(fēng)揚(yáng)沙失白晝，何花紛紛迷亂眼。兩票制的推進(jìn)，是形勢(shì)逼迫決策者不得不推的一項(xiàng)政策，這無異于刮骨療毒。
當(dāng)前，結(jié)合醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)行業(yè)發(fā)展的新常態(tài)來看，全國醫(yī)藥商業(yè)還是呈現(xiàn)“多、小、散、亂”的現(xiàn)狀，綜合競(jìng)爭(zhēng)力不強(qiáng)，市場(chǎng)運(yùn)行不健康。通過兩票制的推進(jìn)，一是可以通過優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、兼并重組，加速洗牌藥品流通企業(yè)；二是能夠讓廣大工業(yè)通過經(jīng)營模式轉(zhuǎn)型、商業(yè)管理的升級(jí)，繼而體現(xiàn)出公開競(jìng)爭(zhēng)的綜合實(shí)力。這對(duì)于醫(yī)藥市場(chǎng)的持續(xù)穩(wěn)定向好態(tài)勢(shì)，無疑是有利的。
那么，兩票制推進(jìn)以來，在地方究竟有什么效果？援引《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》2017年9月的一份報(bào)道：在最新一輪的遼寧省招標(biāo)采購中，藥價(jià)較以往平均降幅達(dá)20%至30%，有些藥品甚至達(dá)到了全國最低價(jià)。業(yè)內(nèi)分析認(rèn)為，藥品整體降價(jià)與藥品零差率、降低藥占比、醫(yī)保支付、藥企成本核算、招標(biāo)政策改革等一系列“組合拳”都有關(guān)聯(lián)，但試運(yùn)行期間“兩票制”功勞不能被忽視。“以往招標(biāo)中，最終參加的都是直接面對(duì)醫(yī)院的配送企業(yè)，報(bào)價(jià)時(shí)會(huì)把中間多層配送環(huán)節(jié)成本考慮進(jìn)去?，F(xiàn)在捋順中間環(huán)節(jié)，水分被擠掉，藥品價(jià)格也會(huì)相對(duì)降低?！边|寧省腫瘤醫(yī)院黨委副書記、副院長于韜這樣表示。
暴走CSO，合規(guī)是前提
“兩票制”實(shí)施以后，過票公司雖然銷聲匿跡，但與此同時(shí)，“上有政策、下有對(duì)策”的招數(shù)卻出現(xiàn)了：生產(chǎn)商“高開”發(fā)貨，然后通過各種方式將原屬于經(jīng)銷商的利潤返還給經(jīng)銷商，或者支付給分包商。與此同時(shí)，大量冠以“咨詢管理服務(wù)”、“醫(yī)藥科技咨詢”、“信息科技”等頭銜的第三方服務(wù)公司以電光火石般的速度在2016-2017年間組建。
據(jù)《中國稅務(wù)報(bào)》報(bào)道，稅務(wù)機(jī)關(guān)發(fā)現(xiàn)，一些制藥企業(yè)聯(lián)合與其有著“親密”關(guān)系的第三方服務(wù)公司，通過虛開增值稅發(fā)票增加企業(yè)銷售費(fèi)用，以此抵消“高開”產(chǎn)生的額外稅收負(fù)擔(dān)，同時(shí)為回扣和商業(yè)賄賂等灰色支出提供出路，導(dǎo)致國家稅款嚴(yán)重流失。而服務(wù)公司開具與實(shí)際經(jīng)營活動(dòng)不符的發(fā)票，已構(gòu)成發(fā)票虛開行為，且與制藥企業(yè)共同參與商業(yè)賄賂等不法行為，違反了我國稅法及相關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)重破壞了醫(yī)藥行業(yè)的營商環(huán)境。
醫(yī)藥咨詢專家點(diǎn)蒼鶴曾撰文指出，CSO是不錯(cuò)的大方向，但合規(guī)運(yùn)營是前提，造假比做真更難，失去了合規(guī)性，暴走的CSO只會(huì)失控，最終集體陷入泥潭而不能自拔。
截至筆者發(fā)稿前，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前全國已有23個(gè)省市出臺(tái)了“兩票制”試行稿，安徽、福建、吉林、陜西、西藏、浙江等6省出臺(tái)了正式稿，2個(gè)省轉(zhuǎn)發(fā)了國家文件稿。但據(jù)2017中國藥品流通行業(yè)年度大會(huì)相關(guān)報(bào)道，目前兩票制的推行遇到了一些困難，如部分省份擅自突破政策界限，與國家要求不符；有些地方有地方保護(hù)傾向，多倉協(xié)同、跨區(qū)域配送等政策落實(shí)不到位；此外，還有一些地方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送權(quán)被特定企業(yè)壟斷。
改革的路上永遠(yuǎn)不可能一帆風(fēng)順，但無論遇到什么困難，我們可以看到的是，作為醫(yī)藥行業(yè)合規(guī)體系不可或缺的一部分，“兩票制”肯定會(huì)堅(jiān)定不移地往下推，日前，國家醫(yī)改辦督導(dǎo)處處長朱永峰在2017中國藥品流通行業(yè)年度大會(huì)上解讀“兩票制”等相關(guān)政策時(shí)重申，“隨著兩票制的推行，流通企業(yè)過去通過買賣產(chǎn)生利潤的做法將要改變，流通企業(yè)要轉(zhuǎn)型，通過配送、服務(wù)實(shí)現(xiàn)價(jià)值，盡管營業(yè)額或會(huì)減少，但利潤會(huì)增加?！?
從“兩票制”的持續(xù)推進(jìn)，我們不難管中窺豹，2017年，醫(yī)藥行業(yè)市場(chǎng)迎來了建立藥品銷售合規(guī)體系的最佳時(shí)機(jī)，這需要政府、藥企、商業(yè)、社會(huì)等各方的共同努力，迎難而上，披荊斬棘。
潮落潮起，陣痛過后，希望，總會(huì)到來！
