國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案的發(fā)布，對(duì)于所有醫(yī)藥人來(lái)說(shuō)，絕對(duì)是關(guān)注的焦點(diǎn)。食藥監(jiān)總局撤銷(xiāo)了，醫(yī)改辦沒(méi)了，衛(wèi)計(jì)委更名了，國(guó)家醫(yī)保局成立了！
筆者昨日的文章《醫(yī)保局來(lái)了！主導(dǎo)醫(yī)改大洗牌》提到，醫(yī)保局將成為藥企最關(guān)注的政府部門(mén)。統(tǒng)管“招標(biāo)、醫(yī)保、藥價(jià)”的醫(yī)保局，注定要在醫(yī)改進(jìn)程中發(fā)揮巨大作用，這將徹底影響所有藥企。
然而，大家知道嗎，醫(yī)保局的成立，還有一個(gè)重大的影響——醫(yī)保目錄或?qū)r(jià)值縮水，最后形同虛設(shè)。
▍醫(yī)保局來(lái)了，對(duì)行業(yè)影響巨大
根據(jù)國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，組建國(guó)家醫(yī)保局的原因是：統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥"三醫(yī)聯(lián)動(dòng)"改革，更好保障病有所醫(yī)。
北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕在接受筆者訪問(wèn)表示，“醫(yī)保局的成立，終結(jié)醫(yī)保管理碎片化，一定會(huì)加快“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，尤其是醫(yī)保支付改革加速?！?
我們所說(shuō)的支付方式改革，就是要從按項(xiàng)目付費(fèi)為主的后付制改成以打包付費(fèi)等預(yù)付費(fèi)為主的多元支付方式并存的格局，這其中最核心的就是要實(shí)行按病種付費(fèi)。
早在2017年6月28日，國(guó)務(wù)院頒布的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（下稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》），將醫(yī)保支付方式改革提到了新的高度。
根據(jù)《指導(dǎo)意見(jiàn)》，改革的主要內(nèi)容包括：
1、實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。
2、重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)。
3、開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)。
4、完善按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式。
5、強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管。
根據(jù)以上內(nèi)容，我們可以預(yù)見(jiàn)，醫(yī)保支付改革將給醫(yī)院用藥帶來(lái)天翻地覆的改變。
今年2月，人社部已經(jīng)公布了醫(yī)保按病種付費(fèi)病種推薦目錄，一共130個(gè)病種入選。而隨著國(guó)家醫(yī)保局的成立，醫(yī)保支付改革將加速，未來(lái)醫(yī)保按病種付費(fèi)目錄應(yīng)也會(huì)加快擴(kuò)容，更多的醫(yī)藥企業(yè)將受到?jīng)_擊。
▍醫(yī)保目錄價(jià)值或縮水？
此前，中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)牛正乾在接受筆者訪問(wèn)表示，在醫(yī)保支付改革下，醫(yī)院給醫(yī)保患者在診療過(guò)程中使用的藥品，成為了醫(yī)院的費(fèi)用成本，銷(xiāo)售藥品也不再是醫(yī)院的利潤(rùn)來(lái)源。
同樣，在醫(yī)院開(kāi)源節(jié)流保障盈余的利益驅(qū)動(dòng)下，將促使醫(yī)生少用藥品、使用性?xún)r(jià)比高的廉價(jià)藥品，降低藥品費(fèi)用支出則成為醫(yī)院增加利益的直接動(dòng)力。
我們可以這么理解，在醫(yī)保局主管下，以按病種付費(fèi)為主的綜合改革大面積推廣后，未來(lái)，醫(yī)保只同醫(yī)院做結(jié)算，治好一個(gè)病報(bào)銷(xiāo)多少錢(qián)，至于用什么藥，醫(yī)保不管，那是醫(yī)院根據(jù)成本和效果來(lái)自由決定的。
2017年2月23日，讓業(yè)界等了8年之久的新版醫(yī)保目錄正式出臺(tái)。從本次醫(yī)保目錄調(diào)整的情況來(lái)看，是通過(guò)擴(kuò)大目錄來(lái)給醫(yī)患提供更多選擇，本質(zhì)上是淡化目錄的行政干預(yù)性，從而把選擇權(quán)交給醫(yī)生和市場(chǎng)。
此外，《指導(dǎo)意見(jiàn)》提出改革目標(biāo)：
1、未來(lái)將全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。
2、各地要選擇一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種付費(fèi)，國(guó)家選擇部分地區(qū)開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)，鼓勵(lì)各地完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。
3、到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全國(guó)范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。
筆者認(rèn)為，2020年之后，當(dāng)醫(yī)院的絕大部分病種都采用的預(yù)付制（按病種付費(fèi)），門(mén)診絕大部分都按照人頭付費(fèi)之后，那么醫(yī)保目錄的價(jià)值可能僅僅對(duì)還沒(méi)有采用預(yù)付制的少量疾病適用（也就是少量的仍然采用按項(xiàng)目付費(fèi)的疾病），以及患者完全自費(fèi)的項(xiàng)目。
這樣的結(jié)果就是，醫(yī)保目錄的價(jià)值將大大縮水了。
《指導(dǎo)意見(jiàn)》提出醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革目標(biāo)逐步實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，會(huì)是醫(yī)保目錄價(jià)值逐步縮水的過(guò)程，當(dāng)改革目標(biāo)完全落實(shí)實(shí)現(xiàn)之日，即醫(yī)保支付方式改革覆蓋了所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，就是醫(yī)保目錄價(jià)值形同虛設(shè)之時(shí)，更是廣大醫(yī)藥企業(yè)傳統(tǒng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)規(guī)則被顛覆之日。
因此，隨著國(guó)家醫(yī)保局的組建成立，廣大醫(yī)藥企業(yè)需要開(kāi)始真正的轉(zhuǎn)型了，因?yàn)殡S著醫(yī)保改革的加速，傳統(tǒng)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)方式很快就會(huì)失靈。
▍藥企仍要做好醫(yī)保工作
國(guó)家醫(yī)保局的成立，接手藥品招標(biāo)采購(gòu)，體現(xiàn)了“誰(shuí)付費(fèi)、誰(shuí)操盤(pán)”的市場(chǎng)模式，因此，其也成為中國(guó)藥品市場(chǎng)上的最大的買(mǎi)家。
顧昕教授表示，醫(yī)保局所負(fù)責(zé)的，是基本醫(yī)療的費(fèi)用，這是針對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品。但是，醫(yī)院可以自由選擇使用目錄外的藥品，也就是自費(fèi)藥。而在使用自費(fèi)藥的過(guò)程中，患者擁有知情權(quán)，這就需要醫(yī)保目錄來(lái)作為界定和解釋的標(biāo)準(zhǔn)。所以，進(jìn)醫(yī)保目錄對(duì)于很多藥企來(lái)說(shuō)，很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)還是非常重要的。
中信融托的醫(yī)藥研究分析人士也向筆者表示，對(duì)于按病種付費(fèi)，國(guó)家是從源頭進(jìn)行管控費(fèi)用，但是，醫(yī)保品種必須在醫(yī)院所有品種中占一定比例。在這種情況下，醫(yī)院新增一個(gè)品種，必然就要替換掉一個(gè)品種。從這個(gè)角度來(lái)看，醫(yī)保目錄的價(jià)值還是必然存在的。
未來(lái)，無(wú)論醫(yī)保目錄是否會(huì)價(jià)值縮水，最后形同虛設(shè)，在醫(yī)?？刭M(fèi)的大招下，對(duì)于藥企而言，該做的工作還是得做，而跟隨政策的轉(zhuǎn)型工作，更加要做。
